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▲  진천군의 통합돌봄사업인 '우리동네 돌봄스테이션' 가정방문 진료 모습


ⓒ 진천군 제공




초고령화 사회가 되면서 병원에 입원하거나 요양기관에 들어가지 않고 자신이 살고 있는 집에서 생활하면서 노년을 보내고자 하는 노인들이 늘고 있다. 이는 낯선 공간보다 익숙한 집에서 지내는 것이 여러 솔로몬저축은행 파산 모로 '건강한 노년 생활'에 이롭다는 조사에 따른 것이다.

이를 위해 보건복지부(장관 조규홍)는 의료·요양·돌봄서비스 연계를 통해 지역사회에서 건강한 노후생활을 누릴 수 있도록 하는 '의료·돌봄 통합지원 기본모델'을 정립하고자, 2023년 7월부터 올해 12월까지 12개 시·군·구(광주서·북구, 대전대덕·유성구, 부천· 원카드 안산, 진천, 천안, 전주, 여수, 의성, 김해)에서 68억8천만 원(2025년, 시군구당 5억4천만 원) 규모로 '예산지원형 시범사업'을 진행 중이다.
또한 지난해 3월 국회를 통과한 '의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률'(통합돌봄법)이 내년 3월 전면 시행을 앞두고 있다. 이에 맞춰 보건복지부는 지난 1월부터 47개 시·군 새마을금고 직무소개 ·구를 대상으로 '의료·돌봄 통합지원 시범사업' 또한 실시하는 중이다. 이는 일상생활이 어려움을 겪는 사람이 살던 곳에서 건강한 생활을 영위(Aging in place)하도록 돌봄 지원을 통합⸱연계하여 제공하는 사업이다.

이런 가운데 충북 진천군(군수 송기섭)이 우수 '의료·요양·돌봄 통합지원 사업' 수행 기관으로 주 은행 주택담보대출 목받고 있어 지난 20일 그 현장을 찾아가봤다.










▲  누구나 살던 곳에서 건강하고 행복한 삶을 만 취업 들어가는 생거진천 종합사회복지관에 '우리동네 돌봄스테이션'을 수행하는 통합간호센터가 마련돼 있다.


ⓒ 유창재




'생거진천'으로 더 유명한 진천군은 위 시범사업을 수행하기 앞서 2019년 9월부터 2022년 12월까지 '통합돌봄 선도사업'에 선정돼 일찌감치 의료·요양·돌봄 통합지원 체계를 마련한 곳이기도 하다.


우리 사회에 '통합돌봄'의 중요성이 커지면서 퇴원하는 환자의 사정을 살펴 간호사 방문 서비스를 연결해 주고, 건강보험에 건건이 의료비를 청구할 수 없어도 병원이 할 수 있는 일을 살피며, 포괄적 일차의료를 모색하고 지원하는 병원이 더 많아져야 한다는 목소리가 커지고 있다.










▲  진천군의 의료-돌봄 통합지원은 지역사회 돌봄 체계를 구축하고 있다.


ⓒ 진천군




진천군은 오랜기간 통합돌봄사업을 수행하면서 이같은 사회적 요구가 반영된 '통합돌봄 전담 조직'을 이미 운영해오고 있다. 군 주민복지과 내 전담팀을 두고 복지 관련 2팀, 보건소 3팀을 연계하고 있는 것. 군은 올해(2025년) 의료-돌봄 통합지원 시범사업 예산으로 18억3400만 원(시범사업 예산 10억5200만 원+자체예산 7억8200만원)을 투입하고 있다. 현재까지 1900여 명이 혜택을 받았다.

특히 진천군은 타 시범사업 지역과 차별 되는 주요 사업으로 '우리동네 돌봄스테이션'을 꼽았다. 가장 큰 특징은 대상자가 필요한 서비스를 충분하게 받을 수 있도록 기존 제도를 우선적으로 검토하고 추가하는 서비스 지원이다.

쉽게 말해 대상자의 욕구에 맞는 지역사회 보건의료-요양-돌봄-주거 서비스를 연결(매칭)해주는 것으로, 퇴원 직후부터 제공되는 맞춤형 간호를 통해 환자 1명당 6개월간 최소 8차례 이상 무료로 간호와 영양 관리, 재활진료 등이 제공된다.










▲  진천군은 의료-요양-돌봄 지원사업으로 특화된 '우리동네 돌봄스테이션'을 운영하고 있다. 이곳에서는 병원 입원부터 퇴원 후 자신의 집에서 의료-돌봄을 받을 수 있도록 하는 원-스톱 지원 체계에 따라 노인 돌봄이 이뤄진다.


ⓒ 진천군




이재철 진천군청 주민복지과 통합돌봄팀 주문관은 "(돌봄스테이션은) '병원의 병동 환자 간호' 개념을 지역사회로 확대하여 간호사가 재가 노인을 케어하는(돌보는) 형태"라며 "담당 간호사를 중심으로 간호, 진료, 재활, 영양 등 필요한 보건 의료서비스를 연계, 조정, 중재하여 대상자에게 통합적인 간호서비스를 제공한다"고 강조했다.

이어 그는 "지역사회 거점병원 내 퇴원 환자를 발굴하고, 연계를 위한 전담팀을 운영한다"면서 "(전담팀이) 병원 입원 중에 서비스 신청, 사례 관리까지 이 모든 것(욕구파악+초기상담+퇴원간호계획 수립+서비스 연계+사례관리)이 한 번에 이뤄지도록 '원스톱(ONE-STOP)'으로 제공한다"고 설명했다.

만약 애매한 사항이 발생하면, 다직종 다분야 전문가가 참여하는 '통합지원회의'가 열린다. 여기서 개인별 통합지원계획이 수립된다. 통합지원회의 구성은 ▲보건의료 전문가(의사, 간호사, 약사, 물리치료사 등) ▲요양 및 돌봄 분야 전문가(노인맞춤돌봄, 재가요양기관 등) ▲보건소(방문보건, 치매안심센터), 읍면(복지직+간호사) ▲건강보험공단 담당자, 지역사회전문가 등이 참여한다.










▲  진천군의 통합돌봄사업인 '우리동네 돌봄스테이션' 가정방문 진료 모습


ⓒ 진천군 제공




돌봄 대상은 진천군민으로 병원(타지역 포함)에 입원했다가 퇴원하는 환자나 보건·의료서비스가 필요한 대상자다. 운영은 의료법인 건명의료재단 중앙제일병원(원장 임정일)에서 수행하고 있으며, 3억5000만 원(군비 100%)의 예산이 투입됐다. 동시에 간호를 중심으로 방문진료, 방문재활, 방문영양 등 통합 보건의료 서비스를 제공하고, 나아가 지역사회 거점병원 중심으로 민관이 협력해 보건의료 체계를 구축해나가고 있다.


참고로, 진천군은 면적이 407.32㎢로, 전국의 0.4%이자 충청북도의 5.5%를 차지한다. 인구는 올해 1월 기준으로 8만6537명이고, 노인 비율이 19.4%(1만6767명)로 고령화 문제가 심각해지는 지역적 특성이 있다. 이처럼 노인인구 비율이 증가하는 것이 '통합돌봄'이 잘 운영되기 때문일까.










▲  진천군 장기요양등급자 추세


ⓒ 진천군




송기섭 진천군수는 "(진천군의) 인구가 18년 연속 증가하고 있다. 매년 평균 2천 명씩 증가하고 있다"면서 "통합돌봄사업을 2019년에 시작했고, 노인들이 병원이나 요양시설에 가지 않고 집에서 노후를 편히 보낼 수 있도록 실현하고 있다"고 말했다.

이어 송 군수는 "군민이 만족할 수 있도록 행복도를 높여주는 게 매우 중요하고, 국민들의 필요한 복지에 매진하고 있다"면서 "통합돌봄과 병원서비스 등이 함께하는 '진천형 통합돌봄 사업'이 전국으로 확산되고, 해외에서 와서 배우고 있다"고 소개했다.

이같은 재가 돌봄의 장점으로 높은 삶의 만족도뿐만 아니라 경제적 효과도 있다. 국민건강보험공단 건강보험연구원이 2022년 9월부터 지난해 4월까지 12개 지방자치단체에 거주하는 65세 이상 2만1438명을 대상으로 사업 시행 전후 의료비, 돌봄 비용 등을 조사한 결과, '노년에 병원에 입원하지 않고 자택에 머물면 의료비와 돌봄 비용 등으로 10개월간 41만 원 이상 덜 지출'하는 것으로 파악됐다('통합돌봄 시범사업 2차 연도 평가연구' 보고서, 2025. 5. 4. 발간).










▲  진천군 보건·의료-돌봄 자원 현황 (사업 후)


ⓒ 진천군




진천군에도 통합돌봄사업 수행에 있어 어려움이 있다. 타 지역과 마찬가지로 관내 종합병원이 1개소밖에 없다는 것. 부족한 보건-의료 자원 확충이 시급한 요구 사항이지만, 체계를 갖춘 의료·요양·돌봄 체계를 통해 풀어가는 중이다.


앞서 소개한 '우리동네 돌봄스테이션'은 단순히 집에서 병원 진료를 받는 것을 넘어 노인이 건강한 생활을 유지할 수 있도록 생활 습관까지 관리해주고 있다. 병원에서 퇴원한 노인의 재입원을 예방하기 위해 의사 1명, 간호사 5명, 영양사 1명, 사회복지사 1명으로 구성된 팀이 퇴원 노인을 찾아 간호 진료 영양 재활 등의 서비스를 제공하고 있다. '의료 돌봄 사각지대'를 해소하기 위해 이른바 온 마을이 힘을 합치고 있는 것이다.










▲  진천군은 생활 돌봄이 이뤄지도록 '생거진천 케어팜(care-farm)'을 운영하고 있다.


ⓒ 유창재




또한 진천군은 통합돌봄지원 기반시설(인프라)의 완성도를 높이기 위해 생활 돌봄이 이뤄지도록 '생거진천 케어팜(care-farm)'을 운영하고 있다. 이는 사회적 농업과 돌봄서비스를 융합한 '케어-팜'을 통해 사회적 약자(노인, 장애인, 정신질환 등)의 신체적·정서적 증진, 고용 지원, 마을공동체 역량 강화을 강화하는 사회적 농업 서비스다.


대상은 돌봄이 필요한 노인이나 장애인, 정신질환자, 지역 주민 등이며, 진천읍 초평로에 있는 '생거진천 케어팜 농장'(구 진천군농업개발센터)에서 활동이 진행된다. 주로 ▲농산물 생산, 판매 및 가공, 체험 프로그램 운영 ▲지역사회서비스 투자사업 개발 및 운영 ▲그 밖에 군수가 사회적농업 추진과 관련하여 필요하다고 인정되는 사항을 사업 내용으로 한다. 운영은 민간위탁으로 충청사회복지사회적협동조합이 맡아 수행하며, 위탁비용으로 1억3천만 원(군비 100%)이 투입됐다.










▲  진천군 의료-돌봄 통합지원 계획


ⓒ 진천군




정덕희 진천군 문화복지국장은 "(진천군의) 통합돌봄 특징은 패키지로, 한 보따리 줘서 만족하게 하는 것"이라며 "대상자의 소득을 따지지 않고 진천군민이라면 누구나 대상이 된다"면서 "건강의 의료적 판단, 욕구에 따라 지원이 되는 것이지, 소득에 따라 지원을 하면 통합돌봄이 성공할 수 없다"고 강조했다.

그러면서 정 국장은 "저소득층은 거의 무료이고, 소득 있는 분들에게는 일부 유로인 부분도 있다"며 "장기요양등급자 신청에서 떨어지는 분들이나 그 이외자 분들도 (길게 보면) 조만간 등급에 들 분들이기에 진천군의 통합돌봄은 예방적 역할을 충분히 하고 있다"고 덧붙였다.